類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA) 的進(jìn)展和階段

在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)方面，每個(gè)人都不一樣。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，您的癥狀可能與同樣患有這種疾病的朋友或鄰居不同。您的感受取決于以下因素：

• 當(dāng)您得知自己患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，您的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有多嚴(yán)重
• 您被診斷時(shí)的年齡
• 您的疾病有多“活躍”

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀如何隨時(shí)間進(jìn)展

每個(gè)人都不一樣，但多年來(lái)RA的表現(xiàn)方式有一些共同的模式：

• 長(zhǎng)期緩解。當(dāng)您處于這些時(shí)期之一時(shí)，您的疼痛和僵硬會(huì)消失或好轉(zhuǎn)，但您并沒(méi)有痊愈。在一些患有 RA的人中——大約5%到10%——疾病突然開始，然后他們多年甚至幾十年都沒(méi)有癥狀。
• 來(lái)來(lái)去去的癥狀。大約15%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)這種情況。您可能會(huì)在爆發(fā)之間持續(xù)數(shù)月的時(shí)間里出現(xiàn)很少或沒(méi)有問(wèn)題。
• 進(jìn)行性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。大多數(shù)處于這種情況的人需要一個(gè)長(zhǎng)期的治療計(jì)劃和一個(gè)協(xié)調(diào)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)控制病情并減緩或阻止病情惡化。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的階段

有四個(gè)階段。每個(gè)人都有自己的治療選擇。

階段1：

• 在早期階段，您的關(guān)節(jié)內(nèi)膜或滑膜會(huì)發(fā)炎。骨頭還沒(méi)壞。但是它們周圍的組織經(jīng)常腫脹，使你的關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。

第二階段：

• 在這個(gè)中度階段，炎癥會(huì)損害您的軟骨，軟骨是保護(hù)骨骼末端的緩沖物質(zhì)。
• 關(guān)節(jié)會(huì)變硬，您將無(wú)法像以前那樣移動(dòng)它。醫(yī)生會(huì)說(shuō)你失去了活動(dòng)范圍。

第三階段：

• 這是嚴(yán)峻的階段。炎癥會(huì)磨損軟骨并導(dǎo)致關(guān)節(jié)附近的骨骼受到侵蝕。關(guān)節(jié)可能變得不穩(wěn)定。當(dāng)骨頭四處移動(dòng)時(shí)，您可能會(huì)開始注意到畸形。您會(huì)感到疼痛、腫脹和無(wú)法運(yùn)動(dòng)。

第4階段：

• 在晚期RA中，炎癥停止，但損害仍在繼續(xù)。接頭可能會(huì)停止工作。您仍然會(huì)感到疼痛、腫脹、僵硬和缺乏運(yùn)動(dòng)。您的肌肉也可能無(wú)力。可能是時(shí)候進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)了。

您的治療如何隨著類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展而改變

早期。一個(gè)關(guān)鍵的重點(diǎn)是控制炎癥。這在疾病的早期階段對(duì)于防止關(guān)節(jié)損傷尤為重要。你可能會(huì)得到：

• 低劑量類固醇
• 一種緩解疾病的抗風(fēng)濕藥 (DMARD)，例如甲氨蝶呤
• 非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，例如阿司匹林和布洛芬，用于止痛

戒煙和減掉多余的體重也有助于減緩RA。

中等階段。這時(shí)您可能會(huì)因?yàn)樘弁炊鵁o(wú)法正常進(jìn)行日常活動(dòng)。您也可能更容易疲勞。有幾種選擇。您的醫(yī)生可能會(huì)讓您嘗試將甲氨蝶呤與其他兩種DMARD藥物（柳氮磺胺吡啶和羥氯喹）結(jié)合使用。另一種選擇是更強(qiáng)效的DMARD，稱為生物DMARD，包括：

• 聚乙二醇賽妥珠單抗 (?Cimzia?)
• 依那西普(?Enbrel?)
• 戈利木單抗（辛波尼）
• 阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)）
• 英夫利昔單抗（Remicade）

您的醫(yī)生可能會(huì)推薦JAK抑制劑而不是生物制劑，包括：

• 巴瑞克替尼（消光劑）
• 托法替尼(?Xeljanz?)
• Upadacitinib（Rinvoq）

如果某個(gè)關(guān)節(jié)特別發(fā)炎，您的醫(yī)生可能會(huì)給關(guān)節(jié)類固醇注射。一旦您的疼痛得到控制，重要的是要鍛煉以保持領(lǐng)先于您的RA。您可能還需要物理治療。

嚴(yán)重階段。如果TNF抑制劑無(wú)法改善您的癥狀，您的醫(yī)生可能會(huì)建議您嘗試使用不同的 TNF 抑制劑或不同類別的生物制劑。如果你不回應(yīng)一個(gè)，你可以回應(yīng)另一個(gè)。

手術(shù)是治療非常嚴(yán)重的RA的最后手段。這包括當(dāng)您的關(guān)節(jié)變形和損壞并限制您的活動(dòng)能力時(shí)。RA最常見(jiàn)的三種手術(shù)是：

• 關(guān)節(jié)置換。外科醫(yī)生用人造替換部件替換損壞的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)或其他關(guān)節(jié)。
• 聯(lián)合融合。這是兩個(gè)關(guān)節(jié)融合并重新對(duì)齊的時(shí)候。
• 肌腱修復(fù)。您的外科醫(yī)生可能會(huì)重新調(diào)整受損的韌帶或轉(zhuǎn)移肌腱以減輕疼痛或恢復(fù)功能。
• 干細(xì)胞療法，最近的證據(jù)表明，在關(guān)節(jié)組織中發(fā)現(xiàn)的MSCs可以分化修復(fù)受損組織，這種修復(fù)功能可以對(duì)炎癥環(huán)境產(chǎn)生抑制。其作用機(jī)制可能有兩個(gè)方面:（1）分化修復(fù)作用；（2）免疫調(diào)節(jié)作用。此外，MSCs還能在炎癥局部誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞生成，通過(guò)接觸抑制的方式抑制T細(xì)胞的活化和增殖，或抑制細(xì)胞因子發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)^[5]。

2010年，解放軍323醫(yī)院細(xì)胞治療中心報(bào)道了17例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療的臨床結(jié)果顯示：全部患者在飲食、睡眠、體力、疲勞等臨床癥狀方面均有明顯改善；全部患者滿足ACR20標(biāo)準(zhǔn)，15例患者28項(xiàng)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分( DAS28) <3.2 ;12例患者滿足ACR70標(biāo)準(zhǔn), DAS28評(píng)分<2.6；1例J類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者, 臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療4天后發(fā)熱、皮疹消退, 多關(guān)節(jié)疼痛得到控制。

結(jié)果顯示，臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞可減輕和緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀, 且臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療對(duì)人體各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改變, 安全性很好, 為臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供新路徑^[6]。

跡象表明您的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正在惡化

你怎么知道你的RA正在惡化？沒(méi)有簡(jiǎn)單的方法，但一些一般跡象包括：

• 強(qiáng)烈或持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的耀斑
• 在年輕時(shí)診斷，這意味著疾病有更多時(shí)間在您的身體中活躍起來(lái)
• 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——皮膚下的腫塊，通常在肘部周圍
• 在關(guān)節(jié)液或血液測(cè)試中出現(xiàn)的活動(dòng)性炎癥
• 診斷時(shí)X光片的損傷
• 血液檢查中類風(fēng)濕因子或瓜氨酸抗體水平高

緩解可能嗎？

早期和更積極的治療會(huì)增加您緩解的機(jī)會(huì)。但是，如果您在被診斷出這些 RA 評(píng)估時(shí)得分低或高，則更有可能：

• 疾病活動(dòng)評(píng)分 (DAS) 或其他疾病活動(dòng)衡量標(biāo)準(zhǔn)：它使用關(guān)節(jié)壓痛、血液中的炎癥跡象和疼痛程度來(lái)評(píng)估疾病活動(dòng)。
• 健康評(píng)估問(wèn)卷 (HAQ)：它衡量您在八個(gè)日常生活類別中的活動(dòng)能力。
• C反應(yīng)蛋白水平：您將接受血液檢查以尋找血液中的這些炎癥跡象。

參考資料：

Wheeless’ Textbook of Orthopaedics: “Stages of Rheumatoid Arthritis.”

Arthritis Foundation: “Rheumatoid Arthritis Symptoms.”

UpToDate: “Evaluation and medical management of end-stage rheumatoid arthritis.”

National Rheumatoid Arthritis Society: “Patients.”

Drug Therapy for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update: “Appendix G Clinical and Self-Reported Scales and Instruments Commonly Used in Studies of Drug Therapy for Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis,”

Mayo Clinic: “C-reactive protein test.”Breedveld, F., Annals of the Rheumatic Diseases, January 2005. 

Harris, E., Kelley’s Textbook of Rheumatology, 7th edition, W.B. Saunders, 2005. 

Krishnan, E., American Journal of Medicine, Oct. 1 2003. 

Lee D. The Lancet, Sept. 15, 2001.

Rush University Medical Center: “Treating Rheumatoid Arthritis.”

Medscape: “Rheumatoid Arthritis (RA) Treatment & Management.”

Rheumatoid Arthritis Support Network: “RA Treatment: What is the Safest Treatment for Rheumatoid Arthritis?”

[5] Macdonald GIA，Augello A，Bari CD． Role of mesen-chymal stem cells in reestablishing immunologic toler-ance in autoimmune rheumatic diseases[J]. Arthritis Rheum，2011，63( 9) : 2547-2557．

[6] 王黎明,周建軍,白雯,白檳,李銘,王漢裕,王立華,劉擁軍.臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療17例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效觀察[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2010,26(07):659-662.

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